Защо доплащаме за лекарства по НЗОК и как се определя цената, която касата покрива?
Много често си задаваме въпроса „Защо даваме толкова много пари за лекарства щом сме здравно осигурени?“.
В България здравното осигуряване е задължително, като месечната вноска е 8% от дохода и се разпределя между работодател и работник в съотношение 60% към 40%. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е държавна институция, която функционира като юридическо лице със собствен бюджет, отделен от държавния и осигурява достъп до медицинска помощ, заплащайки за лечение, лекарства и болнични услуги договорени с лечебни заведения. Въз основа на здравноосигурителните вноски лицата получават пакет от медицинска помощ, който включва: медицински и стоматологични дейности за ранно откриване на заболявания, неотложна медицинска помощ, медицинска рехабилитация, медицински грижи при бременност, майчинство и раждане, лекарствени продукти и консумативи за домашо лечение и др. По отношение на лекарствата, НЗОК покрива част от тяхната цена, ако са включени в Позитивния лекарствен списък (ПЛС). Въпреки това пациентите често доплащат разлика, защото системата е създадена да осигури достъпност при ограничени публични средства.
Позитивният лекарствен списък (ПЛС).
ПЛС се утвърждава и поддържа от Национален съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти (НСЦРЛП) и представлява официалният списък на лекарствените продукти, които могат да бъдат заплащани напълно или частично с публични средства. Неговата структура и съдържание са регламентирани в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и в Наредбата за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти. ПЛС се състои от четири приложения, като Приложение № 1 обхваща лекарствени продукти за заболявания заплащани по реда на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), т.е. лекарствата се заплащат от бюджета на НЗОК. Това са медикаменти, отпускани по лекарско предписание в извънболничната помощ, при които е определено конкретно ниво на реимбурсация:100, 75, 50 или 25 процента от референтната стойност. В това приложение попадат лекарства за хронични заболявания като захарен диабет, артериална хипертония, астма, хронична обструктивна белодробна болест, епилепсия, психични заболявания, онкологични заболявания и др. Приложение № 2 включва лекарствени продукти, които се заплащат от бюджета на лечебните заведения за болнична помощ. Това са медикаменти, използвани при лечение в болнични условия и финансирани чрез клинични пътеки, амбулаторни процедури или други механизми на болнично заплащане. Тук попадат редица скъпоструващи терапии, включително онкологични лекарства, биологични продукти, имуносупресори и други медикаменти, които се прилагат под медицински контрол в лечебно заведение. Приложение № 3 съдържа лекарствени продукти, предназначени за лечение на СПИН, на инфекциозни заболявания, на заболявания извън обхвата на ЗЗО както и за ваксини за задължителни имунизации и реимунизации, ваксини по специални показания и при извънредни обстоятелства, специфични серуми, имуноглобулини, определени с наредбата по чл. 58, ал. 2 от Закона за здравето. Заплащат се от бюджета на Министерстовото на здравеопазването. Приложение № 4 включва пределните цени, посочени по съставните си елементи, на които могат да се продават на едро и/или дребно (пряко в аптечната мрежа) лекарствените продукти, включени в първите три приложения на ПЛС, когато не се заплащат с публични средства, т.е. предназначени са свободния пазар и съответният субект ги купува със собствени средства.
Референтно ценообразуване
Цените на лекарствени продукти включени в ПЛС и заплащани с публични средства се формират на база следните елементи:
- цена на производител, която не може да бъде по-висока от левовата/евровата равностойност на най-ниската цена за същия лекарствен продукт в следните референтни държави: Белгия, Гърция, Испания, Италия, Латвия, Литва, Румъния, Словакия, Словения и Франция.
- надценка за търговец на едро.
- надценка за търговец на дребно.
- данък върху добавената стойност (ДДС).
Трябва да се отбележи, че надценките на търговците на едро и дребно са строго регламентирани и не могат да надвишават нормативно определените стойности.
Ниво на заплащане и доплащане
Доплащането от пациента възниква основно поради два механизма: вътрешно ценово рефериране и фиксирано ниво на реимбурсация (100 %, 75 %, 50 % и 25 %). Лекарствените продукти в ПЛС се групират по международно непатентно наименование (INN) и лекарствена форма. Референтната стойност се определя от най-ниската цена сред всички продукти в групата с еднакво активно вещество и форма. Тази най-ниска цена става база за заплащане с публични средства. При продукти с ниво на заплащане 100 % референтната стойност покрива изцяло най-ниската цена в групата, така че пациентът получава безплатно най-евтиния еквивалент. При нива 75 %, 50 % или 25 % НЗОК заплаща съответния процент от референтната стойност, а пациентът доплаща останалото до 100 % от референтната плюс цялата разлика над нея.
Хипотетичен пример:
Пациент на 58 години с исхемична болест на сърцето и хиперхолестеролемия. Лекарят му предписва „статин“ 40 mg, 1 таблетка дневно за един месец (30 таблетки в опаковка). Хипотетично приемаме, че в ПЛС тази група е с ниво на заплащане 50 % за домашно лечение.
- вариант 1: Лекарство А (генеричен продукт, най-евтин в групата): цена на опаковка 12,50 евро. Това е референтният продукт – най-ниската цена в групата, която НЗОК използва като база. НЗОК заплаща 50 % от референтната стойност → около 6,25 евро.
Пациентът доплаща 6,25 евро и получава лекарството на половин цена. - вариант 2: Лекарство Б ( генерик с по-висока цена): цена на опаковка 28,90 евро. НЗОК пак заплаща само 50 % от референтната стойност (т.е. 6,25 евро), защото референтната е фиксирана на най-ниската в групата. Пациентът доплаща 28,90 – 6,25 = 22,65 евро. Тук доплащането е значително по-голямо, защото лекарят/пациентът е избрал по-скъп вариант, макар че активното вещество и формата са идентични.
Това че даден пациент е здравно осигурен в България не означава, че всички лекарства са безплатни, а че държавата чрез НЗОК поема определена част от стойността им при ясно регламентирани правила. Системата е изградена така, че да гарантира достъп до лечение в рамките на ограничен публичен бюджет, а не да елиминира изцяло личното участие на пациента. Касата заплаща процент от референтна стойност, която се определя от най-ниската цена в група лекарства със същото активно вещество.
Автор: ФАРМАКОЗНАНИЕ.БГ
Източници на информация:
https://www.ncpr.bg/bg/%D1%80%D0%B5%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BD%D0%B8-%D0%B4%D1%8A%D1%80%D0%B6%D0%B0%D0%B2%D0%B8
https://www.mh.government.bg/bg/ministerstvo/komisii/savet-po-tseni-i-reimbursirane-na-lekarstveni-produkti
https://old.parliament.bg/pub/cW/20120608125449prices_parliament_G%20Petrova%20last_FINAL11111.pdf
https://www.nhif.bg/bg/people/get_medicamentation/steps
https://www.nhif.bg/bg/online/answers/get_file//56272?utm_source
https://www.nhif.bg/bg/online/answers/56753?utm_source
https://www.lex.bg/laws/ldoc/2135852669
file:///C:/Users/User/Downloads/naredba-regulirane-registrirane-tsenite-na-lekarstvata.pdf
https://doi.uni-plovdiv.bg/server/api/core/bitstreams/65987bbe-ed5e-40eb-8e13-8cfb9834e7e6/content
