АНТИПИРЕТИЦИ: ЛЕЧЕНИЕ НА ТРЕСКА
Треската (фебрилитет от febris-треска; пирексия от pyretos-треска) е болестно повишение на телесната температура над нормалните й стойности, което се дължи на промяна в генетично зададеното температурно ниво (set point). Сама по себе си треската има приспособителна и защитна роля за организма. Повишената вътрешна температура затруднява мултиплицирането на инфекциозните микроорганизми (бактери, вируси) и забавя растежа на туморните клетки. Някои микроорганизми могат да се размножават и при висока температура, но тяхната устойчивост спрямо антибиотици и химиотерапевтици намалява. Фебрилитетът повишава имунологичния отговор като активира клетките на имунната система след вече отделените цитокини в тялото. От друга страна нарушената терморегулация и повишената температура водят до цялостно неразположение на човешкия организъм, което се откроява с: цялостна умора, чувство за студ, мускулни болки, главоболие и гърчове. Важно е ясно да се разграничава треска от хипертермия. При хипертермията липсва промяна в генетично заложената температура в хипоталамуса, като повишаването на телесната температура се дължи на външни фактори (напр. опасни летни жеги). Антипиретиците не повлияват лечението на хипертермия.
Основните видове треска биват:
- инфекциозна треска причинена от вируси (грип, COVID, хепатит и др.), бактерии (дифтерия, антракс), спирохети (сифилис), гъбички (актиномикоза), протозои (малария) и др.
- неинфекциозна треска дължаща се на възпалителни, имунни и некротични процеси, тумори и тежки метаболитни състояния.
Вирусните и бактериални микроорганизми освобождават екзогенни пирогени/токсини (напр. липополизахариди в клетъчната мембрана на Грам-отрицателните бактерии), които от своя страна активират клетките на имунната система и провокират секрецията на ендогенни пирогени: цитокините интерлевкин-1 (IL-1), интерлевкин-6 (IL-6), тумор некрозис фактор-α (TNF-α) и интерферон-γ (IFN-γ). Ендогенните пирогени се свързват със специфични рецептори в ЦНС (в преоптичната област и в organum vasculosum laminae terminalis), в резулат на което се увеличава локално продукцията на простагландин E2 (PGE2). От своя страна PGE2 активира EP-3-рецепторите на глиалните клетки, което води до повишено образуване на цикличен аденозин 5′-моnофосфат (цАМФ) и повишаването на генетично заданеното температурно ниво в хипоталамуса.
Треската преминава през следните фази:
- краткотрайна (15-90 минути) безсимптомна фаза: по време на тази фаза се освобождават ендогенни пирогени и се пренастройват терморегулаторните центрове.
- stadium incrementi (стадий на повишаване на температурата): повишаване на топлопродукцията и недостатъчно топлоотдаване. Характерни признаци на този стадий са студени тръпки по кожата и треперене, вкл. на дъвкателната мускулатура (тракане на зъбите). Кожата е бледа, студена, суха и настръхнала. Апетитът и жаждата са потиснати, установява се тахикардия (увеличена сърдечна честота), хипергликемия, забавено дишане и увеличена диуреза. Наблюдават се болки в мускулите и ставите, главоболие, херпес на устните, общо неразположение и намалена работоспособност.
- stadium fastigii (стадий на високата температура): действителното ниво на телесната температура се изравнява с повишеното зададено ниво. Треперенето изчезва, появява се чувство за топлина/горещина, дишането е учестено и повърхностно, диурезата е намалена, налице е тахикардия. Според степента на повишение на температурата треската се определя като субфебрилна (до 38°C), умерена (до 39°C), висока (от 39°C до 41°C) и хиперпиретична над 41°C.
- stadium decrementi (стадий на понижаване на температурата): действителното ниво на телесната температура се понижава до нормалното, вследствие на намаление на топлопродукцията и усилено топлоотдаване чрез периферна (кожна) вазодилатация и обилно изпотяване.
Антипиретиците са лекарствени средства, които понижават повишената телесна температура, без да влияят върху нормалната температура при афебрилни пациенти.
Парацетамол (acetaminophen) е неопиатен аналгетик и антипиретик. Механизмът му на действие не е напълно изяснен. Предполага се, че инхибира ензима циклооксигеназа предимно в ЦНС, което обяснява липсата на значимо противовъзпалително действие. Антипиретичният му ефект се осъществява вследствие на въздействието му върху центъра в хипоталамуса регулиращ телесната температура. Метаболизира се главно в черния дроб. Двата метаболитни пътя са глюкурониране ( 60%) и сулфоконюгиране ( 35%). Последният е главно при прием на високи дози. По-рядко се осъществява катализиране от цитохром Р 450 (CYP2E1), при което се получава един интермедиерен реагент, N-ацетилбензохинон (N-acetyl-p-benzoquinone imine или NAPQI), който при нормални терапевтични дози бързо се детоксикира чрез глутатион и елиминира през урината след конюгиране с цистеин и меркаптанова киселина. Високите дози ацетаминофен (предозиране) могат да доведат до чернодробна некроза поради изчерпване на глутатиона и свързване на високите нива на NAPQI с важни части на чернодробните клетки. Гореспоменатото увреждане на черния дроб може да бъде предотвратено чрез ранно приложение на сулфхидрилни съединения като метионин и N-ацетилцистеин. Метаболитите на ацетаминофен се екскретират главно в урината. По-малко от 5% се екскретира в урината като свободен (неконюгиран) ацетаминофен и поне 90% от приложената доза се екскретира в рамките на 24 часа. Парацетамолът се дозира според възрастова група и телесно тегло, като основният ориентир за деца до 32 кг (около 12 годишна възраст) е 10–15 mg/kg на прием на всеки 4–6 часа (макс. 60 mg/kg/ден), като максималната дневна доза е 75 mg/kg/ден. При възрастни с тегло над 50кг (приблизително над 15 годишна възраст) максималната препоръчителна дневна доза достига до 4g.
Ибупрофен е нестероиден противовъзпалителен лекарствен продукт, който предимно се използва за лечение на фебрилитет и слаба до умерена болка. Ибупрофенът е неселективен инхибитор на ензимa наречен циклооксигеназа (COX), който е необходим за синтеза на простагландини чрез пътя на арахидоновата киселина. Простагландините са важни медиатори които контролират симптоми като болка, възпалителни процеси и треска. Антипиретичните ефекти на ибупрофена могат да възникнат в резултат на действието му върху хипоталамуса, което впоследствие води до вазодилатация, повишен периферен кръвен поток и последващо топлоотдаване. Ибупрофен се метаболизира в черния дроб посредством хидроксилиране и карбоксилиране.Фармакологично неактивните метаболити се елиминират изцяло, основно чрез бъбреците (90%), но също и чрез жлъчката. Препоръчителната дневна доза на възрастни и деца над 12 годишна възраст (над 40кг) е 3 пъти на ден по 400мг, не повече от 1200мг на ден. За кърмачета и деца трябва да се спазват следните терапевтични дози, като отделните дози се прилагат на всеки 6-8 часа:
Кърмачета 3-6 месеца с тегло 5-7,6кг, да се дава 50 mg до 3 пъти дневно за 24 часа.
Кърмачета от 6-12 месеца с тегло 7,7-9 kg, да се дава 50 mg до 3- 4 пъти дневно за 24 часа.
Деца на 1-3 години с тегло 10-16кг, да се дава 100 mg до 3 пъти дневно за 24 часа.
Деца на 4-6 годинис тегло 17-20кг, да се дава 150 mg до 3 пъти дневно за 24 часа.
Деца на 7-9 години с тегло 21-30кг, да се дава 200 mg до 3 пъти за 24 часа.
Деца 10-12 години, с тегло 31-40кг, да се дава 300 mg до 3 пъти за 24 часа.
Метамизол е антипиретично и аналгетично лекарство, използвано за облекчаване на силна треска и болка. Метамизолът е забранен в няколко страни (Канада, САЩ, Обединеното кралство, Франция, Норвегия, Швеция и Австралия) поради риск от фатална агранулоцитоза. В страни, където все още е наличен (България), метамизолът е показен при остра, силна болка след наранявания или операции, болка при онкологични заболявания и остри или силни болкови симптоми, както и висока температура, ако други лечения са неуспешни. Лечението с метамизол може да предизвика агранулоцитоза (намаляване на броя на неутрофилите в периферната кръв, пациентите с това състояние са изложени на много висок риск от тежка инфекция, която може да доведе до летален изход). Агранулоцитоза може да възникне дори когато при предишна употреба на метамизол не е имало усложнения. Предизвиканата от метамизол агранулоцитоза е идиосинкратична нежелана реакция. Не е зависима от дозата и може да възникне по всяко време в хода на лечението, дори малко след преустановяването на лечението. На пациентите трябва да бъдат дадени указания да преустановят лечението и да потърсят незабавно лекарска помощ, ако се появят симптоми, предполагащи агранулоцитоза (напр.висока температура, втрисане, възпалено гърло и болезнени промени в лигавиците, особено в устата, носа и гърлото или в областта на гениталиите или ануса). Ако метамизол се приема за висока температура, някои симптоми на развиваща се агранулоцитоза могат да останат незабелязани. Аналогично при пациенти, които са на лечение с антибиотици, симптомите също могат да бъдат маскирани. Ако се появят признаци и симптоми, предполагащи агранулоцитоза, трябва незабавно да се направи пълна кръвна картина (включително диференциално броене) и лечението трябва да се прекрати до излизането на резултатите. Ако диагнозата се потвърди, лечението не трябва да се възобновява. Приемът на метамизол може да предизвика, макар и в редки случаи анафилактичен шок. Острото предозиране с метамизол се проявява с гастро-интестинални симптоми – гадене, повръщане, епигастрална и коремна болка, нарушения на бъбречната функция до остра бъбречна недостатъчност, прояви от страна на ЦНС (световъртеж, сънливост, дезориентация, гърчове или кома), хипотония до циркулаторен шок, тахикардия. Метамизол предизвиква аналгезия основно от периферен тип, като потиска синтеза на ендогенни алгогени (напр. брадикинин, интерлевкин-6, ендорфини, енкефалини и др.). Повлиява прага на възбудимост в таламуса и провеждането на болкови екстеро- и интероцептивни импулси в ЦНС. Макар и слабо метамизол потиска биосинтезата на простагландините, инхибирайки циклооксигеназата. Възрастни и юноши на 15 и повече години (с тегло над 53 kg) могат да приемат до 1 000 mg метамизол като единична доза, която може да се приема до 4 пъти дневно през интервали от 6-8 часа, като максималната дневна доза е 4 000 mg.
Антипиретиците са основен терапевтичен инструмент при фебрилитет, но тяхната безопасна и ефективна употреба изисква задълбочено познаване на механизма на действие, дозировката и рисковете.
Автор: ФАРМАКОЗНАНИЕ.БГ
Източници на информация:
Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology
Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics
Патофизиология, учебник за студенти от специалностите „Фармацевт“, и „Рехабилитатор и Ерготерапевт“ от Медицински университет под редакцията на проф. Александър Стойнев, издателство „Симелпрес“-2011, София
Учебник „Основи на физиологията на човека“ второ издание, 2023; автор: Татяна Аврамова; издателство АРСО;
https://go.drugbank.com/drugs/DB00316
https://static.framar.bg/documents/251029120105nurofen-express-forte-kratka-harakteristika.pdf
https://static.framar.bg/documents/dialgin-drops-kratka-harakteristika.pdf
https://go.drugbank.com/drugs/DB04817
