АНАФИЛАКТИЧЕН ШОК И АДРЕНАЛИНОВИ АВТОИНЖЕКТОРИ
Медицински случай: 19-годишна жена с анамнеза за сезонен алергичен ринит се явява в кабинета на семейния си лекар за прилагане на рутинна инжекция алергенна имунотерапия. 15 минути след прилагането на инжекцията, пациентката напуска лекарския кабинет без оплаквания. Въпреки това, след още пет минути, започва да усеща сърбеж по дланите на ръцете, последван от задух и усещане за подуване в гърлото. Тя се връща в кабинета, където е установено, че е зачервена, обилно се поти и е в умерено затруднено състояние. Каква е диагнозата и необходимата терапия?
РЕШЕНИЕ: Анафилаксията е диагноза, основана на следните клинични критерии: Внезапна поява на кожни симптоми (сърбеж, уртикария, зачервяване) с поне един от следните признаци: затруднено дишане (задух, оток на гърлото) и/или нарушение в кръвообращението (ниско кръвно налягане, синкоп).
Първоначално лечение:
• Незабавно приложение на адреналин (епинефрин) интрамускулно в доза 0.01 mg/kg (максимално 0.5 mg) в предната част на бедрото. При нужда може да се повтори на всеки 5-15 минути.
• Осигуряване на проходимост на дихателните пътища и кислородотерапия при затруднено дишане.
• Поставяне на пациента в легнало положение с повдигнати крака за поддържане на кръвното налягане.
Допълнителни мерки:
• Вливане на физиологичен разтвор (IV) за поддържане на циркулацията.
• Прилагане на антихистамини (H1 антагонисти) за облекчаване на кожните симптоми.
• Кортикостероиди (напр. метилпреднизолон) за предотвратяване на късни реакции.
• Бронходилататори при наличие на бронхоспазъм.
Пациентът трябва да бъде наблюдаван в медицинско заведение за поне 4-6 часа след стабилизиране, заради риска от бифазна реакция.
Литературен преглед:
Анафилаксията е тежка системна алергична реакция, която може да бъде фатална и се изисква бързо разпознаване и незабавно лечение. Анафилаксията започва бързо, засягайки множество органи и системи и обикновено се предизвиква от специфични антигени при чувствителни индивиди. Реакциите обикновено биват еднофазни, но при 20% от случаите могат да бъдат бифазни. Втората фаза обикновено се появява след асимптоматичен период от 1 до 8 часа, но може да се забави до 24 часа. Продължителната анафилаксия може да продължи повече от 24 часа. Епинефринът е предпочитаният метод на лечение и трябва да се прилага незабавно. Едновременното лечение с β-блокери може да влоши отговора към лечението.
Анафилаксията възниква в следствие на масивно освобождаване на биохимични медиатори от клетките на имунната система: мастоцити и базофили. Зависимост механизма на активиране на имунната система, анафилаксията бива IgE-медиирана или провокирана вследствие на първоначално излагане на антиген (не-IgE медиирана анафилаксия). При IgE-медиираната анафилаксия, имуногенът кръстосано свързва мембранно-свързания IgE за предварително сенсибилизиран мастоцит. Имуногените обикновено са големи чужди протеини с множество епитопни свързващи места (например протеини в отровата на насекоми). Антигени, които са твърде малки, за да се осъществи кръстосано свързване с IgE (например пеницилин), трябва първо да се свържат с по-големи молекули носители, за да предизвикат имунен отговор. Най-честите храни, причиняващи анафилаксия са: мляко, яйца, фъстъци, ядки, риба, морски дарове, пшеница, соя и сусам. Жилещите насекоми от разред Ципокрили произвеждат отрови, които могат да причинят анафилаксия. Важните насекоми от този разред включват пчели, оси, стършели и мравки. Освен това, отровата на осите активира системата на комплемента чрез IgE-независим механизъм, който може да усили анафилаксията. Други причини за анафилаксия са: ухапвания от гърмящи змии, хамстери и кърлежи. Най-честите медикаменти, причиняващи анафилаксия са: бета-лактамни антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), невромускулни блокери и химиотерапевтици. Незабавно след активация на мастоцитите и базофилите, се освобождават предварително формирани медиатори, включително хистамин, триптаза, хепарин и химаза. В рамките на няколко минути се генерират допълнителни медиатори като активиращ фактор на тромбоцитите (PAF), левкотриени и простагландини. Различни цитокини и хемокини се генерират в рамките на няколко часа, допълнително засилвайки възпалителния отговор.
Хистаминът отдавна се счита за основния медиатор на анафилаксията, а концентрацията му корелира с тежестта на симптомите. Хистаминът предизвиква вазодилатация и повишена пропускливост на ендотела на кръвоносните съдове, бронхоконстрикция и увеличена секреция на мукус. В сърцето H2-рецепторите имат положителен хронотропен и инотропен ефект и предизвикват коронарна вазодилатация, докато H1-рецепторът причинява коронарна вазоконстрикция. Епинефринът оказва своите ефекти чрез алфа- и бета-адренергичните си свойства в зависимост от дозата. При ниски дози доминират ефектите на бета-рецепторите, докато при по-високи дози се проявяват ефектите на алфа-рецепторите. Активацията на α1-рецепторите причинява вазоконстрикция, увеличава периферното съдово съпротивление и кръвното налягане, подобрява се коронарната и мозъчната перфузия. Активацията на β1-рецепторите оказва положителни хронотропни и инотропни ефекти, които подобряват сърдечния дебит и увеличават кръвното налягане. На белодробно ниво се стимулират β2-рецепторите, което води до бронходилатация и облекчаване на дихателните симптоми. Бета-рецепторите също така инхибират освобождаването на медиатори от мастоцитите и базофилите чрез увеличено производство на cAMP. В повечето ситуации се предпочита интрамускулно приложение на епинефрин, но интравенозният епинефрин може да се използва в условията на интензивно отделение. Интрамускулният епинефрин се прилага в дози от 0,2–0,5 mg (разреждане 1:1000) и може да се повтаря на всеки 5 минути в зависимост от подобрението на симптомите. Изследвания показват, че пикът на концентрацията на епинефрина е по-висок, когато той се прилага интрамускулно в бедрото в сравнение с приложението в ръката или подкожно. За редуциране на симптомите, може да са необходими множество дози епинефрин. При интравенозно приложение на епинефрин е важно внимателно да се следят пулсът и кръвното налягане, тъй като рискът от сериозни нежелани ефекти, включително аритмии и миокардни инфаркти, е по-голям в сравнение с интрамускулното приложение. След приложение на епинефрин, пациентите трябва да бъдат наблюдавани за влошаване на признаците на анафилаксия. Пациентите в анафилактичен шок трябва да бъдат поставени в позиция на Тренделенбург (главата е с около 15 градуса по-ниско от краката), за да се увеличи венозното връщане към сърцето.
АДРЕНАЛИНОВИ АВТО-ИНЖЕКТОРИ
Авто-инжекторите включват предварително напълнена спринцовка с адреналин поместена в устройство за самоинжектиране. Еднократната доза за деца е 150μg, а за възрастни-300μg. Обикновено авто-инжекторите са еднодозови или двудозови. В кратката характеристика на продукта АНАПЕН в раздела за терапевтични показания е вписано: спешно лечение на остри алергични реакции (анафилаксия), причинени от храни, лекарства, ухапвания или ужилвания. Адреналиновите авто-инжектори са силно препоръчителни за хора, които пътуват на открито сред природата или са с установени алергични реакции. Според препоръките на ЕС и СЗО, на обществени места като ресторанти и училища, отговорния персонал трябва да има на разположение адреналинови авто-инжектори и да е преминал през необходимото обучение за тяхното прилагане. На този етап в България имаме на разположение единствено ампули инжекционен разтвор адреналин 1мг/мл. Очевидно е, че в ситуация на анафилактичен шок, потърпевщият дори и да има в себе си ампула адреналин, спринцовка и игла, няма да успее по най-оптималния начин да си приложи дозата. Вероятността човекът до него да е медицинско лице, знаещо как се прилага интрамусколно инжекционен разтвор, е минимална. Друг затрудняващ фактор по отношение на снабдяването с ампули адреналин е фактът, че той се отпуска само и единствено по лекарско предписание. В ситуация на спешност, по закон магистър-фармацевтите нямат право да отпускат адреналин без предоставена хартиена или електронна рецепта, което на практика принуждава медицинските специалисти да нарушат закона, за да окажат първа помощ в животоспасяваща ситуация. Истината е, че много медицински специалисти: лекари и парамедици са принудени да закупуват авто-инжектори в съседни на нас държави като Турция и Гърция, за да могат да бъдат подгветни в ситуация на анафилактичен шок. На практика в България имаме спешна нужда от възстановяване на вноса на адреналинови авто-инжектори, които ежедневно спасяват човешки животи в световен план.
Автор: ФАРМАКОЗНАНИЕ.БГ
Литературни източници:
Ring, J., Beyer, K., Biedermann, T. et al. Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis. Allergo J Int 23, 96–112 (2014). https://doi.org/10.1007/s40629-014-0009-1
Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The pathophysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2017 Aug;140(2):335-348. doi: 10.1016/j.jaci.2017.06.003. PMID: 28780941; PMCID: PMC5657389.
https://www.chcrr.org/bg/health-topic/anaphylaxis/
Зареждане ...
