ПСОРИАЗИС: ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЕ

Псориазисът е кожно, хронично, автоимунно заболяване, което не е заразно.

Псориазисът има значително негативно въздействие върху психичното здраве на пациентите. Видимите кожни прояви често предизвикват социална стигма, изолация и ниско самочувствие.  Наблюдават се повишени нива на тревожност и депресия в сравнение с общата популация. Психичният стрес и социалната дискриминация могат да влошат хода на заболяването, създавайки порочен кръг. Ето защо интегрирането на психологична подкрепа и психотерапия в комплексното лечение на пациентите с псориазис е препоръчително.

В световен план псориазисът засяга приблизително 3 до 5 процента от населението. Според последни проучвания от 2025 година с най-голяма честота на заболяването е Източна Азия: 5,7%.

Пациентите страдащи от псориазис претърпяват социален и психически дискомфорт, който рефлектира пряко върху техния социален, професионален и интимен живот. Анкетирани пациенти споделят, че в следствие на заболяването: отсъстват от работа/училище, имат затруднени отношения с другите хора, съобразяват облеклото си със заболяването, имат сексуални проблеми, внушават си, че хората ги гледат с отвращение и др.

Клинично псориазисът се проявява с хронични, рецидивиращи кожни лезии, характеризиращи се със зачервяване, уплътняване и покриване със сребристо-бели люспи (сквами). Обривите са локализирани предимно по лактите, коленете, окосмената част на главата и гърба.

Класификация на заболяването псориазис:

• Psoriasis vulgaris: около 87% от случаите; характеризира се с еритемни плаки и сребристобели сквами.
• Psoriasis punctata – точковиден псориазис.
• Psoriasis guttata – капковиден псориазис, често срещан в детската възраст след инфекциозни заболявания.
• Psoriasis nummularis – монетовиден псориазис.
• Psoriasis geographica – наподобява на географска карта.
• Psoriasis linearis – псориатричните изменения са във вид на линия.
• Erythrodermia psoriatica – засяга се цялата повърхност на кожата. Кожата на цялото тяло става яркочервена, оточна и понякога залющена.

Псориазисът е полигенно заболяване и е често придружавано с други хронични заболявания като артериална хипертония, диабет, хиперлипидемия, автоимунни заболявания, болест на Крон и др. Комбинацията между генетична предразположеност (най-често експресия на HLA-Cw6 генът), съпътстващи хронични заболявания, бактериални инфекции, прием на определени лекарства и стрес води до клинични прояви на псориазис. Псориазисът е резултат от сложна имуновъзпалителна каскада, при която взаимодействат генетични, клетъчни и цитокинови механизми. Активацията на миелоид дендритните клетки в дермата води до секреция на IL-12 и IL-23, които стимулират диференциацията на Th1 и Th17 лимфоцитите. Те отделят TNF-α, IL-17 и IL-22, които индуцират хиперпролиферация на кератиноцитите и неоангиогенеза. Възниква ускорена клетъчна пролиферация на кератиноцитите (3–5 дни вместо 28), водеща до характерното лющене. Външни фактори като инфекции (особено стрептококови), медикаменти (бета-блокери, литий), стрес и травма могат да отключат или влошат заболяването.

Други физични прояви на псориазиса са промени в структурата на нокътната плочка, като по-често се засягат ноктите на ръцете. Нокътните изменения са признак за по-тежки форми на заболяването (еритродермия). Psoriasis arthropatica засяга ставите и много често нарушава работоспособността на болните и води до инвалидизация. Най-често се засягат ставите на пръстите и на ръцете и краката, като първоначално се появяват ставни болки със сутрешна скованост. При най-тежките фази биват засегнати големите стави, като китките, глезените и коленете и допълнително може да прерасне в псориатричен спондилартрит.

ТЕРАПИЯ НА ПСОРИАЗИС:

Досега не е известно лечение, което да води до пълно излекуване на  псориазиса. Лечението на псориазис има за цел да спре бързия растеж на кератиноцитите и да редуцира образувалите се сквами. Терапията включва прилагане на кремове и унгвенти, фототерапия и перорална лекарствена терапия. Подходът на лечение зависи от това колко тежък е псориазисът и как е реагирал на предишното лечение.

• локални кортикостероиди: приложението на системни кортикостероиди е противопоказно, тъй като при тяхното спиране настъпва бързо обостряне на симптомите. Локалната употреба на кортикостероиди е стандартно първично лечение за повечето пациенти с локализиран или лек псориазис. Кортикостероидите имат антипролиферативни, противовъзпалителни и локално вазоконстриктивни свойства чрез редуциране на провъзпалителните цитокини. Като локални кортикостероиди се използват: бетаметазон, клобетазол, флутиказон, мометазон, триамцинолон и др.

• аналози на витамин Д: локалното лечение на псориазис с аналози на витамин D (калципотриол, калцитриол) е един от основните терапевтични подходи при лека до умерена форма на заболяването, често използван самостоятелно или в комбинация с локални кортикостероиди. Аналозите на витамин D са синтетични производни на калцитриола (1,25-дихидроксивитамин D3) – биологично активната форма на витамин D. Те действат чрез витамин D рецептора (VDR), който се намира в кератиноцитите и имунните клетки на кожата. Основните им ефекти са: инхибиране на хиперпролиферацията на кератиноцитите – нормализират клетъчния цикъл, който при псориазис е съкратен от 28 на 3–5 дни, стимулиране на диференциацията на епидермалните клетки, като така се възстановява бариерната функция на кожата, имуномодулиращ ефект – намаляват производството на проинфламаторни цитокини (IL-2, IL-6, IFN-γ) и потискат активността на Т-лимфоцитите и дендритните клетки, антипролиферативен ефект върху фибробласти и ендотелни клетки, което допринася за редуциране на възпалителната инфилтрация и ангиогенезата.
• калциневринови инхибитори: Локалното лечение на псориазис с калциневринови инхибитори (КИ) е щадяща терапия алтернативна на кортикостероидите. Подходящи са за локализирани форми на заболяването, особено в чувствителните зони:  лице, гънки, гениталии и перианална област. Основните представители са такролимус и пимекролимус. Такролимус и пимекролимус се свързват с цитоплазмения протеин FKBP-12, образувайки комплекс, който инхибира ензима калциневрин и потиска синтезът на IL-2, IFN-γ и TNF-α. Преминаването от кортикостероид към такролимус в поддържащ етап на заболяването намалява риска от рецидив.
• емолиенти: емолиентите (омекотяващи средства) са основен и задължителен компонент в лечението на всички форми на псориазис, независимо дали терапията е локална, системна или биологична. Те не са медикаменти в тесния смисъл на думата, но поддържат бариерната функция на кожата, намаляват сухотата, лющенето и сърбежа и подобряват ефективността на другите лекарства. При псориазис кожата е: суха, с нарушена липидна бариера, възпалена, богата на множество микропукнатини. Емолиентите действат чрез три основни механизма: оклузивен ефект (образуват защитен липиден слой върху повърхността на кожата, който задържа влагата -минерални масла, вазелин, силикони), хидратиращ ефект (привличат и задържат вода в роговия слой – урея, глицерин, хиалуронова киселина), регенеративен ефект ( възстановяват междуклетъчния липиден матрикс и подобряват бариерната функция – церамиди, мастни киселини, холестерол). Класически емолиенти са: вазелин, парафин, ланолин. Хидратиращите емолиенти са богати на глицерин, хиалуронва киселина и урея. Възстановяващите емолиенти съдържат серамиди, ниацинамид, пантенол и алантоин. Подходящи емолиенти, които могат да се намерят в аптечната мрежа са: Dexeryl, Excipial® U Lipolotio, Eucerin UreaRepair крем за локално третиране с 30% урея, A-Derma Exomega Control емолиентен крем, Bioderma Atoderm интензивен балсам, Юриаж XEMOSE липидо-възстановяващ крем и др. Препоръчват се продукти без аромати, парабени и алкохол. За гънки и лице се препоръчват леки лосиони и кремове. За сухи плаки се използват мазни унгвенти и балсами. При силно лющене се използват емолиенти богати на урея и салицилати. При чувствителни участъци се използват продукти богати на ниацинамид и серамиди. Емолиентите повишават активността на локалните кортикостероиди, витамин Д-аналозите и кератолитичните средства (урея, салицилова киселина).
• катран: катранът представлява гъста, тъмна смолиста течност, получена при сухо дестилиране на органични материали. Основните видове катран с приложение във фармакологията са: дървесен катран, въглищен катран и каменовъглен катранов разтвор. Катранът оказва мултифакторно въздействие върху кожата: инхибира митотичната активност на базалните кератиноцити и забавя клетъчния оборот, има противовъзпалителен ефект, улеснява отделянето на сквамите, антисептичен и антимикотичен ефект. Катранът се използва локално под различни форми според зоната и тежестта на заболяването: унгвенти и кремове, разтвори, шампоани и сапуни. Катраните имат неприятна миризма и оцветяват кожата, дрехите и косата.
• салицилова киселина: салициловата киселина (СК) намалява дебелината на плаките, подобрява проникването и ефективността на другите локални медикаменти (кортикостероиди, калциневринови инхибитори и др.). Проявява кератолитичен, противовъзпалителен и антимикробен ефект. Подходяща е при локално лечение на Psoriasis vulgaris, псориазис на скалпа, локализирани хронични плаки (лакти, колена).
• дитранолът има локален антипролиферативен ефект спрямо кератиноцитите, като инхибира клетъчното делене. Редуцира активността на Т-клетките и секрецията на проинфламаторните медиатори. Подходящ е при локално лечение на засегнати лакти, колене, предмишници, подбедрици и торс. Основен недостатък е кафяво-жълтия му цвят, който изцапва бельото и дрехите.
• класическо системно лечение: аналогът на фолиевата киселина – метотрексат е антиметаболит, който проявява имуносупресивен и противовъзпалителен ефект. Подходящ е за лечение на умерен до тежък Psoriasis vulgaris, псориатричен артрит, еритродермичен или генерализиран пустулозен псориазис. Циклоспоринът е класически калциневринов инхибитор, имуносупресор. Има ограничено приложение поради ясно изразените му нежелани лекарствени реакции: нефротоксичност, хипертония, гингивална хиперплазия, повишен риск от инфекции и развитие на ракови заболявания. Ацитретин е аналог на витами А (ретиноид). Използва се при пустулозни и еритродермални форми на псориазиса. Ацитретинът има тератогенен ефект, причинява рядко тератогенно заболяване, дължащо се на експозиция на ацитретин или етретинат през първия триместър на бременността, носещо риск от фетални малформации включително аномалии в развитието на: централната нервна система, черепно-лицевата част на тялото, ушите, тимуса, карайниците и сърцето. 
• биологични агенти при лечение на псориазис: Infliximab (Inflectra) (химерно човешко-мише моноклонално антитяло, инхибитор на TNFα) намира приложение при умерено тежък до тежък псориазис с плаки при възрастни пациенти, които не отговарят, имат противопоказания или непоносимост към лечение с други системни препарати, включително циклоспорин, метотрексат или псорален ултравиолет-А терапия. Също се използва за лечение на псориатричен артрит. Adalimumab (Humira) е напълно хуманизирано IgG1 антитяло, инхибитор на TNFα: свързва както разтворимите, така и мембранно-свързаните форми на TNF-α, като блокира взаимодействието им с рецепторите TNFR1 и TNFR2. По този начин потиска възпалителната каскада, намалява инфилтрацията на възпалителни клетки в тъканите и подобрява клиничната симптоматика при автоимунни заболявания. Намира приложение при лечението на псориатричен артрит. Ustekinumab (Stelara) е изцяло човешко IgG1κ моноклонално антитяло насочено към интерлевкин (IL)–12/23, произведено в миеломна клетъчна линия на мишки с помощта на рекомбинантна ДНК технология. Чрез свързване на общата субединица р40 на IL-12 и IL-23, устекинумаб може да оказва своите клинични ефекти при псориазис, псориатичен артрит и болест на Crohn чрез прекъсване на пътищата на Th1 и Th17 цитокини, които са в основата на патологията на това заболяване. Guselkumab (Tremfya) e изцяло човешки имуноглобулин G1 ламбда (IgG1λ) моноклонално антитяло (mAb) насочено към протеина интерлевкин (IL)-23, получено в клетки от яйчници на китайски хамстер (CHO) чрез рекомбинантна ДНК технология. Tremfya е показeн за лечение на умерен до тежък псориазис с плаки при възрастни, които са подходящи за системна терапия. Secukinumab (Cosentyx) е рекомбинантно изцяло човешко моноклонално антитяло, селективно към интерлевкин-17A. Секукинумаб е антитяло от клас IgG1/κ, получено от клетки от яйчник на китайски хамстер (CHO). Cosentyx намира приложение за лечение на умерено тежък до тежък плакатен псориазис при възрастни, които са кандидати за системна терапия. 
• Фототерапията използва контролирани дози ултравиолетова светлина (UVB или UVA), за да потисне хиперпролиферацията на кератиноцитите и патологичния имунен отговор. Резултатът е намаляване на плаките, лющенето, еритема и сърбежа. Тясноспектърната UVB фототерапия с дължина на вълната 311 nm облекчава симптомите на Psoriasis vulgaris и удължава ремисията.  PUVA терапия представлява комбинирано лечение посредством фотосенсибилизиращи субстанции (псоралени – фурокумарини) и последващо облъчване с UVA лъчи с дължина на вълната 320-400 nm. Тази терапия намира приложение при лечението на: псориазис, витилиго, микозис фунгоидес, лихен планус и др. Bath-PUVA терапия: разтвореният във вода meladinine облива цялото тялото на пациента в специално конструирана душ-кабина за 20 минути, след което следва облъчване с UVA. По време на процедурата лицето, включително и косата на пациента, не се навлажняват. С тази процедура се спестяват нежеланите системни ефекти, които се получават от класическата PUVA терапия: гадене, фотофобия, потъмняване на кожата и др.

 

Източници на информация:

Ponikowska M, Vellone E, Czapla M, Uchmanowicz I. Challenges Psoriasis and Its Impact on Quality of Life: Challenges in Treatment and Management. Psoriasis (Auckl). 2025;15:175-183; https://doi.org/10.2147/PTT.S519420

Skayem C, Taieb C, Halioua B, Baissac C, Saint Aroman M. Epidemiology of Psoriasis: A Worldwide Global Study. Acta Derm Venereol. 2025 Mar 18;105:adv42945. doi: 10.2340/actadv.v105.42945. PMID: 40099818; PMCID: PMC11934277.

Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960. doi: 10.1001/jama.2020.4006. PMID: 32427307.

Учебник „Дерматология и венерология“, Медицинско издателство АРСО, трето издание, 2023 година,  под редакцията на Никола Ботев Златков и Николай Константинов Цанков.

MedInfo.bg, бр. 1/2023 – Имунобиологично лечение на псориазис

Zhu B, Jing M, Yu Q, Ge X, Yuan F, Shi L. Treatments in psoriasis: from standard pharmacotherapy to nanotechnology therapy. Postepy Dermatol Alergol. 2022 Jun;39(3):460-471. doi: 10.5114/ada.2021.108445. Epub 2021 Aug 16. PMID: 35950130; PMCID: PMC9326914.

Uva L, Miguel D, Pinheiro C, Antunes J, Cruz D, Ferreira J, Filipe P. Mechanisms of action of topical corticosteroids in psoriasis. Int J Endocrinol. 2012;2012:561018. doi: 10.1155/2012/561018. Epub 2012 Nov 5. PMID: 23213332; PMCID: PMC3508578.

https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2018/20180130140005/anx_140005_bg.pdf

https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2015/20150115130444/anx_130444_bg.pdf

https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20161212136643/anx_136643_bg.pdf

https://www.vma.bg/%D0%92%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B5-%D1%84%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F.html